על שיקום שיניים חסרות כירורגיה ומה שביניהם

שיתוף פעולה בין הכירורגיה לשיקום

הטיפול באמצעות שתלים מחייב שיתוף פעולה מוצלח בין מבצע הכירורגיה (רופא שיניים מומחה בכירורגיה פה ולסת או רופא שיניים מומחה בפריודונטיה) למשקם (רופא שיניים או מומחה בשיקום). הטיפול מורכב משני שלבים, הכירורגי והשיקומי: בשלב הכירורגי מבוצעות עקירות השיניים כשצריך, "בניית העצם" אם דרושה כזו, והחדרת השתלים לעצם. זמן ההמתנה הדרוש בדרך כלל לשתל לפתח יציבות מספקת הינו כארבעה עד שישה חודשים בלסת העליונה וכשלושה חודשים בלסת התחתונה. בסיומו של שלב זה מתחיל תהליך השיקום (השלב השני) הכולל תכנון השחזור, הדמיות אבחנתיות לפי הצורך, מידות ומדידות עד מסירת השחזור הסופי. למעשה שני השלבים, הכירורגי והשיקומי, אינם נפרדים, אלא משולבים ותלויים זה בזה. התכנון השיקומי, כלומר אופי וצורת השחזור הסופי הרצוי, מתוכנן ע"י הרופא המשקם עוד לפני השלב הכירורגי, ומכתיב את כמות, מיקום וזוויות השתלים המוחדרים על ידי הכירורג או הפריודונט. זאת אחת הסיבות ששיתוף הפעולה במרפאתנו בין שני השלבים נעשה לעיתים בפגישות הראשונות כאשר בונים את תוכנית הטיפול, שני הרופאים המומחים פוגשים יחד את המתרפא וזאת כדי שתהייה הלימה מלאה בין הצרכים לטיפול. מפגש נוסף בין הכירורגיה לשיקום קשור לתכנון וביצוע השחזור הזמני. שחזור זמני, או "שחזור מעבר", משמש את המתרפא מרגע עקירת השן ועד לקבלת השחזור הסופי. הוא יכול להיות קבוע, כמו כתר או גשר זמני המותאם לשתל שזה עתה הוחדר ללסת (בתנאים שמפחיתים את הכוחות הסגריים עליו), או נשלף, כמו תותבת זמנית שלמה, חלקית או "פליפר" המשלים שיניים בודדות. ההחלטה לגבי שחזור המעבר המתאים תלויה בגורמים כירורגים ושיקומיים ומחייבת שיתוף פעולה בין הגורמים. התהליך כולו משלב האבחון והתכנון דרך ההשתלה והשיקום ועד לתחזוקה, הוא למעשה מסע משותף של המתרפא, הרופא המשקם והפריודונט או הכירורג.

קיצור זמן ההמתנה אחרי ההשתלה או ניסיון לקצר את התהליך השיקומי תוך דילוג על שלבים ומדידות ביניים חוסך אמנם זמן למתרפא ולרופא אך עלול לעלות בכישלון השתלים או השחזור

בעיות בשיקום על גבי שתלים יתבטאו בדלקת חניכיים, דלקת בעצם סביב השתל עד כדי כישלון השתל, שברים בשחזור, התנתקות או התרופפות השחזור, חוסר נוחות ועד כאב, הפרעה אסתטית, ועוד. על הצוות המטפל מוטלת האחריות להדריך את המתרפא כיצד לבצע צחצוח ותחזוקה נכונים, ואילו המתרפא מצידו אחראי לגורמים המשמעותיים בשרידות השתלים והשחזור – צחצוח קפדני, תחזוקה נכונה והגעה לביקורות. דגש מרכזי הוא שבריאות הפה והשיניים היא האחריות שלך ! לא רק בבחירת הגורם הרפואי שיטפל, ילווה וידריך אלא גם בביצוע והקפדה יתרה על היגיינת הפה, טיפולי הסרת אבנית תדירים, תחזוקה של השתלים ועוד.

האפשרויות השונות לשיקום על גבי שתלים:

עיקרון השיקום של חסר שיניים (שיניים חסרות) באמצעות שתלים נולד לפני קרוב לארבעים שנים. בהתחלה פותחו שיטות לשיקום לסת שלמה מחוסרת שיניים ועם הזמן פותחו דרכי שיקום מגוונות ויצירתיות לשיקום חסר שן בודדת, חסר של מספר שיניים ועד לחסר שיניים מלא. ניתן לחלק את האפשרויות השונות לשיקום על גבי שתלים לשלוש משפחות כלליות:

1. שיקום קבוע
2. שיקום נשלף
3. שיקום מוברג

במקורות ספרות שונים יופיעו מונחים ושמות שונים לשיטות הללו, אך המהות זהה.

שיקום קבוע ע"ג שתלים:

כאשר חסרה שן בודדת ניתן להשלימה, בין השאר, על ידי גשר שאחוז בשיניים הסמוכות. אלא שפתרון כזה מצריך השחזה של השיניים ולעתים טיפולי שורש ומבנים, עם כל הסיכונים קצרי וארוכי הטווח של טיפולים אלה. בנוסף, גשר כזה מעמיס על השיניים המאחזות את הכוחות שבעבר הועמסו על השן החסרה. מדובר בחסרונות שמגדילים את הסיכון ומקטינים את הצלחת הטיפול לטווח הארוך. לחילופין, ניתן במקרים המתאימים להחדיר שתל דנטלי לעצם הלסת. לאחר תקופת ההמתנה הדרושה (תהליך הריפוי והתאחות העצם לשתל) לקחת מידות ולהתאים לו מבנה וכתר. המבנה מוכנס בהברגה פנימית לתוך השתל ועליו מוברג או מודבק הכתר. כתר כזה נראה ומתפקד כשן. שיקום קבוע ע"ג שתלים ניתן לבצע גם במקרה של שתי שיניים סמוכות חסרות או יותר, ועד שיקום לסת שלמה. מה שעלול להיתפס כפתרון קסם מושלם הוא למעשה תהליך מורכב של מידות ומדידות, שקודם לו תכנון מוקפד, ושאינו חף מחסרונות וסיבוכים. קיימים סיכויי כישלון לשתלים ולשיקום של כ-5% שגדלים עם השנים; יש מגבלות למבנה השתל ולחומרי השיקום; מתרחשים שינויים בעצם וברקמה הרכה לאחר אובדן השיניים והעלות הכספית גבוהה. בשונה מאשליות שמוצגות בפרסומות, לא תמיד ניתן לחקות במדויק את המראה והתחושה של שיניים טבעיות. עם זאת, ביחס לחלופות כמו גשרים גדולים או תותבות נשלפות, שיקום קבוע ע"ג שתלים נחשב במקרים רבים לתכנית הבחירה מבחינת  נוחות, אסתטיקה ותפקוד.

שיקום נשלף ע"ג שתלים:

תכנית טיפול נקבעת לפי מכלול שיקולים הקשורים במשנן הטבעי, בחניכיים, בעצם הלסת וביחסים בין הלסתות, וגם בשיקולים אישיים, רפואיים וכלכליים של המתרפא. לעתים מאזן השיקולים מוביל לשלילת שיקום קבוע ולהחלטה על תותבת נשלפת. במקרה כזה, לתוספת שתלים וליצירת תותבת נשלפת שנאחזת באמצעות מחברים על גבי שתלים, יש יתרון משמעותי על פני תותבת נשלפת ללא שתלים. תותבת נשלפת יכולה להשלים לסת שלמה מחוסרת שיניים ("תותבת שלמה"), או חסר שיניים חלקי ("תותבת חלקית"), בלסת עליונה או בלסת תחתונה, על מצמדים בודדים או ע"ג מוט המחבר בין השתלים, עם כיסוי חיך מלא או בצורת "פרסה" ללא כיסוי החיך. קיימים מצמדים שונים לחיבור התותבת לשתלים, בשיטות שונות, כאשר העיקרון המנחה הוא תמיכה משופרת ביחס לתותבת ללא שתלים, תאחיזה חזקה של התותבת בפה מבלי שתיפול תוך כדי תפקוד, ועם זאת יכולת להישלף ע"י המתרפא באמצעות משיכה חזקה. לתותבת כזו דרושים שתלים מעטים ביחס לשיקום קבוע. בלסת תחתונה בד"כ נדרשים שניים עד ארבעה שתלים ובלסת עליונה ארבעה עד שישה שתלים. ביחס לתותבת ללא שתלים, התותבת עם שתלים משפרת את תחושת הביטחון והנוחות של המתרפא. במקרה של תותבת חלקית גם נמנע השימוש בווים שמפעילים כוחות על השיניים הנותרות ומפריעים אסתטית. בהשוואה לשיקום קבוע נרחב ע"ג שתלים, יתרונותיה של התותבת ע"ג שתלים במהירות ופשטות התהליך הטיפולי, ובמקרים של ספיגת עצם ושקיעת השפה העליונה יש יתרון אסתטי לתותבת הנשלפת שמאפשרת תמיכה טובה יותר לרקמות הרכות. עם זאת, במקרים רבים הנוחות שלה פחותה מזו של השיקום הקבוע, כך גם יכולת הלעיסה, היא דורשת תקופת הסתגלות שכוללת לעתים פצעי לחץ (שמטופלים במרפאה ע"י השחזה נקודתית בתותבת), והיא דורשת יותר תחזוקות ותיקונים לאורך זמן, כולל החלפת רכיבים שנשחקים במצמדים. למרות חסרונות אלה, מחקרים מראים ששביעות הרצון של מתרפאים עם תותבת ע"ג שתלים דומה לזו של מתרפאים עם שיקום קבוע ע"ג שתלים.

שיקום מוברג ע"ג שתלים:

צורת שיקום נוספת משלבת בין יתרונות השיקום הנשלף והקבוע. השיקום המוברג ניתן לשליפה אך רק ע"י הברגה במרפאה, לצורך תחזוקות או תיקונים, ולא ע"י המתרפא. במקרי ספיגת עצם ושקיעת שפה, הוא מספק תמיכת שפה אסתטית יותר מאשר השיקום הקבוע. נדרשים בד"כ פחות שתלים מאשר בשיקום הקבוע ויותר מאשר עבור השיקום הנשלף. הוא מורכב משלד יצוק או חרוט ממתכות שונות או מזירקוניה, ביחידה אחת, המצופה חרסינה, אקריל או קומפוזיט (שרף מרוכב) בצורת השיניים והחניכיים. יחידה זו מוברגת לחלקי ביניים המחוברים לשתלים. בכל מקרי השיקום על שתלים ושיקום שיניים בכלל, נדרש תהליך מחושב ומדויק של מידות, התאמה וייצור השחזור, וביתר שאת בשיקום המוברג שמחייב ייצור קפדני ומקצועי. מעבדת שיניים בסטנדרט גבוה עם טכנאים מקצועיים ומנוסים, חומרים איכותיים ושיטות מתקדמות היא אחד המפתחות החשובים לתוצאה איכותית ואסתטית של שיקום פה. חיסרון עיקרי הוא עלותו הגבוהה, בשל מורכבות התכנון וההכנה, ועלויות הייצור והחומרים הנדרשים. ביחס לשיקום הקבוע הוא לרוב רחב ומסיבי יותר, ומבחינת הנוחות יש בכך חסרון ביחס לשיקום הקבוע. מצד שני, הנוחות והתפקוד לרוב טובים יותר משל תותבת נשלפת.

שחזור זמני:

השחזור הזמני נדרש מרגע עקירת השיניים, דרך ההשתלה ותקופת ההמתנה לקליטת השתל, במהלך המידות וההכנות של השחזור הסופי ועד למסירתו של הגשר או התותבת הסופיים. שחזור זמני יכול להיות כתר או גשר זמניים מאקריל, המודבקים באופן זמני לשתלים מיד עם החדרתם. מקרה כזה מבוצע רק לאחר שיקול דעת מקצועי ושלילת סיכון להכשלת השתל עקב ההעמסה המיידית. שחזור כזה בכל מקרה מעוצב כך שהכוחות הסגריים או או הלעיסים המופעלים עליו הם המינימלים האפשריים. במקרים אחרים משתמשים בתותבת זמנית נשלפת. יש וריאציות נוספות במקרים פרטניים כמו שחזורים המודבקים על שיניים סמוכות או סד שקוף שמושלמות בו השיניים החסרות. השחזור הזמני מאפשר אסתטיקה, תפקוד ולעתים תוספת תמיכה סגרית ואף מניעת תזוזות והטיות של שיניים, בפרק זמן שמשכו בין שלושה חודשים לשנה וחצי ויותר. תפקיד חשוב נוסף לשחזור הזמני הוא כשחזור אבחנתי המאפשר ללמוד דרכו כיצד לבצע את השחזור הסופי במקרה הספציפי, מבחינת אסתטיקה, פונטיקה, נוחות ויציבות  הסגר לאורך זמן. במקרה של שתל בודד או מספר מועט של שתלים, בו אין צורך אסתטי או סגרי בשחזור הזמני, וממילא זמן השימוש הצפוי ממסירת הזמני ועד למסירת השחזור הקבוע הוא כשבוע-שבועיים, ניתן להימנע מהשחזור הזמני ולהפחית בכך חלק מהעלות.

סיכום:

שיקום מוצלח על גבי שתלים מתחיל בתכנית טיפול נכונה. בדרך יש גורמים רבים המשפיעים על הצלחת השתלים והשיקום, חלקם תלויים ברופאים המטפלים, בהכשרתם וקפדנותם, חלקם בגורמים טכניים ופיזיולוגיים, וחלקם תלויים במתרפא עצמו. תכניות הטיפול חולקו במאמר זה לשלוש קבוצות, אך בפועל יש גיוון רב, שילוב של אפשרויות ווריאציות רבות. מאחורי כל תכנית טיפול עומד אדם עם אוסף שונה של משתנים ונתונים, ויש להשקיע בכל תכנית לא מעט חשיבה, ידע ושיקול דעת, ולעתים יצירתיות. בעת סיום הטיפול לא הסתיים התהליך, שכן ללא ביקורות ותחזוקות סדירות וללא הרגלי היגיינה אוראלית נכונים, סיכויי הצלחת השיקום פוחתים משמעותית.

ד"ר מירב טופל – רופאת שיניים מומחית בשיקום הפה

לפגישת ייעוץ וחוות דעת שנייה של מומחית לשיקום הפה ניתן לפנות למרפאתנו ברמת השרון, ברחוב סוקולוב 34, מרפאת ד"ר צוברי ברמת השרון.